本報記者 王聰聰《中國青年報》(2015年01月05日07版)
  漫畫:趙國品
  林楓,兩江醫改試點和公立醫院改革試點親歷者、鎮江市衛生局局長
  現在我國醫保達到廣覆蓋之後,又面臨提高保障水平的難題,特別是低收入者保障水平難以提高。所以,保基本要有優先程序,基本醫療要收縮範圍,強基層要優先解決,在基層解決問題費用總會比較低。
  -------------------------------------------------------------------------
  2015年將是新一輪醫改元年。這從近期醫療領域的一系列重大事件可見端倪:
  2014年12月13日,習近平總書記在江蘇鎮江調研時指出,要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉,推動城鄉基本公共服務均等化,為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務;
  2014年11月25日,國家發改委公佈了《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》,擬從2015年1月1日起取消藥品政府定價;
  2014年11月15日,李克強總理在國務院常務會議上表示,目前公立醫院醫事服務費價格確實太低,但藥價虛高現象仍然存在,因此,要通過改革逐步理順這種不合理的價格機制……
  從1994年江蘇鎮江與江西九江試點醫療制度改革起,中國醫改已走過20年。開全國醫改先河的鎮江醫改,有哪些經驗教訓可以給新一輪醫改提供借鑒?近日,1994年兩江醫改試點和2010年全國公立醫院改革試點親歷者、鎮江市政府副秘書長、鎮江市衛生局局長林楓,接受中國青年報記者獨家專訪。
  公共政策追求的不僅是滿意度上升,更重要的是絕不滿意度的下降
  中國青年報:談醫改繞不開看病難看病貴,為什麼改了20年都沒有從根本上解決問題?
  林楓:大家都把醫改問題聚焦在看病難看病貴上,很少有人從整個體系來深刻分析到底難在哪裡、貴在哪裡。不同的人群有不同的體驗。比如,很可能90%的基層農民感受不到北京的看病難,因為他們根本不會去北京看病,他們關心的是家門口的衛生室、衛生院是否有自己信任的醫生;再如,人們真得大病時對醫療價格往往並不敏感,他們最關心的是能否看好病,因為健康對人來說太重要了。所以,看病難看病貴問題一定要細化,才能從根本上解決問題。公共政策追求的不僅僅是滿意度的上升,更重要的是絕不滿意度下降。我認為,那些真正需要幫助而得不到幫助、有明確需求又解決不了的人,才應該是醫改關註的重點。
  2009年新醫改至今5年了。從病人的走向來看,全國病人總量大幅度上升,各地基層醫院的門急診人次占比普遍下降,而三級醫院的門急診人次占比不斷上升。這說明基層能力還不夠強,疾病預防控製做得還不夠好。
  現在醫改的一個思路是,提升縣級醫院綜合能力。但很多人是,小病都到縣,大病照出縣。人們看大病還是去大醫院找大專家,全國頂尖醫生的診療號永遠是緊缺的。與這種資源緊缺並存的是資源浪費。比如,把北京協和醫院的專家號完全放開,實行電話或者網絡掛號,錶面上看解決了現場排隊問題,似乎看病難得到緩解,事實上可能造成真正需要看專家的病人看病更難,因為誰都可以掛到這樣的號。目前,像北京協和醫院這樣的國家級治療中心,並沒有專註於真正應該承擔的責任——解決下級醫院轉診預約病人的治療。
  中國青年報:習近平總書記前不久在鎮江調研時就曾指出,人民群眾對醫療服務均等化願望十分迫切。像大城市的一些大醫院,始終處於“戰時狀態”,人滿為患。他當時是怎麼說的?鎮江怎麼解決這個難題?
  林楓:習近平總書記還指出,沒有全民健康就沒有全面小康,要推動城鄉基本公共服務均等化,衛生就更緊迫了。
  鎮江建立健康服務體系的重點是強基層,慢性病病人、康復病人已經開始向下轉診。當前各地“社區首診”提得很多,但太口號化。因為並沒有數據說明多少比例的患者首診不在社區,實際上大量農村患者都在基層首診。問題是很多首診醫生與上級醫生之間並沒有建立轉診關係,而是讓病人自己去找上級醫生,這是服務體系的連續性有問題,上轉並不暢通有序。
  實質上,“上轉”是指全科醫生轉專科醫生,專科醫生轉專家。也就是說,專家的病人應該來自專科醫生,專科醫生的病人來自全科醫生。我們的社區醫院都開放了掛號系統,需要上轉的病人由醫生幫助掛出上一級醫生的號。“下轉”是指病人由急性醫院轉到亞急性醫院,再轉到慢性病醫院,也就是由綜合醫院轉到社區康復病房,再轉到長期護理衛生院。
  中國青年報:雙向轉診往上轉相對容易,往下轉很難。三級醫院怎麼有動力不與社區醫院爭奪常見病患者?社區醫院怎麼有能力服務好病人?
  林楓:首先要加強社區醫院能力建設。人們總說“小病在社區”,但我覺得這句話講得太籠統,有的病很危險,並不一定適合在社區看,但診斷明確的慢性病就沒有問題。我們會選擇病種適合的康復病人下轉到社區管理,可以得到和大醫院同質化的服務。具體來說,就是大醫院和社區醫院建立康復聯合病房,比如現在腦中風等疾病康復病人,都可以到社區做康復治療,用藥醫療安全由上一級醫院的專科醫生負責。雙向轉診需要加強醫保政策聯動和引導,鎮江社區醫院門診報銷比例比三級醫院高40%,慢性病病人在社區看既方便又省錢。
  推動醫療衛生資源下沉,醫保資金怎樣付費很關鍵。鎮江實行以“就診人頭”為核心的“總額預算管理”支付方式。三級醫院把康復病人下轉到社區,就可以獲得相應的財政補助。如果三級醫院的康復期病人變多了,醫保預算就會超支。在社區醫院,則按管理就診人頭數支付年度醫療服務費用。醫保中心預算出慢性病的年度費用,年終再根據社區醫院實際服務的慢性病人頭數支付費用。如果能夠服務好病人、留住病人,就能獲得更多的醫保支付。如果某個慢性病患者在同一家醫院用藥量超過自己全年藥量的70%以上,醫保中心將按其核定的標準向醫院支付全額醫療服務費用,如果在同一家醫院的用藥量在50%~70%,將按年度費用的70%付費,若低於50%則不付費。
  中國青年報:病人總是跟著好醫生走,但現狀是越優秀的醫生往往越不願意往下走。
  林楓:解決基層醫療人才缺乏有多種方法,一是合理培養人才,比如定向培養,哪個縣的生源畢業後就在哪個縣工作。他們和老百姓溝通沒有問題,為老百姓服務也會有感情。如果招外地的畢業生,在異地農村生活,語言有障礙,沒有親朋好友,生活成本也高,不可能安心工作。二是改善人才待遇,基層醫務人員的收入至少要和上級醫院持平。在農村工作壓力小一些、空氣好一些、離父母近一些,這在一些年輕人眼裡就是優勢。如果收入再高一些,願意去的人就多了。三是利用行政手段調整,現在大醫院的崗位設置越來越多,一個科室可以有幾個主任,基層的好醫生當然也會想去。而在日本,醫院規定一個專業只有一個正教授,想當正教授就要換醫院——到層次低一點的醫院去。這值得我們借鑒。在近期,可以用上一級的儲備人才輪轉到基層工作的方法解決。
  幾乎所有付費方式都在鎮江實踐過,我們栽過跟頭吃過苦頭,希望後來者不再重蹈覆轍
  中國青年報:醫療服務價格過低、藥價虛高問題被詬病已久,為什麼這一問題長期存在?
  林楓:根本原因是沒有處理好管制和放開的關係,導致了價格扭曲。
  我們走過了從財政供養醫療機構到完全放開醫療市場的一段歷史。藥價在完全管制時代很便宜,但管制也會帶來問題。1986年我做醫務科長時,能扛回來幾箱青黴素都被當成英雄,因為青黴素太便宜了,企業沒有利潤不願意生產。放開醫療市場後,醫生勞務價格被認為是可以管制的,而藥價被認為應該由市場決定,所以藥價持續走高,醫療服務價格一直很低。衛生經濟學是醫生行為經濟學,當醫療服務價格嚴重不合理時,醫生的行為就會發生扭曲,只能靠代償——通過藥品出售獲得盈餘以彌補醫療服務提供中的虧空,這就造成了“以藥養醫”的格局。
  所以改革的核心,在於讓醫療服務價格回歸正常,使醫生有尊嚴地工作,能夠通過自己的勞動獲得合法收入,而不是通過不良行為牟利。我建議根據崗位提高薪酬,醫生要高於護士,護士要高於其他工作人員,其他工作人員的收入跟社會同樣崗位平均工資水平大體相當。同時,要調整醫療服務規範,要讓醫生減少做低價值事務的時間,他們的精力要集中在診療上,把時間留給病人。
  中國青年報:在藥價改革方面,您有什麼建議?
  林楓:藥價改革,陽光最重要。發改委要做的,就是讓信息系統暢通,增加全國藥品價格透明度。如果同一品種、同一規格的藥品,在市場上出現了最低價,那就應該公佈出來作為指導價或最高限價。醫院不可能買比最高限價更貴的藥。我曾經說買貴的藥,院長要麼笨蛋要麼混蛋,笨蛋是被人騙了,混蛋就是跟藥商搞到一起了。
  醫療主體有採購權,但並不代表一定要由單個主體去採購。醫療機構抱團採購,才能買到更便宜的藥品。如果用集團化的採購方式買到低於發改委指導價或省招標價的,利潤部分應該給醫療機構,醫療機構才會有動力去買便宜的藥品。價格主管部門或衛生主管部門如果發現藥品價格還有降價空間,可以跟隨市場調整指導價或最高限價。這樣,藥價虛高的空間就會被逐步擠壓掉。
  中國青年報:藥價改革能減輕老百姓看病負擔嗎?
  林楓:單純的價格改革本身並不一定能減輕費用負擔。價格乘以量才等於醫療費用,醫生的行為導致量的變化,只要醫生有開藥的動力,就會導致費用上漲。所以控制醫療費用除了價格,更關鍵的是控制量,即管理醫生的行為。另外,當藥價下降的時候,患者對價格的敏感性會下降,有可能開更多的藥。由第三方醫保付費就更是如此。所以說如果沒有醫保支付等政策配套,藥品零差率政策(採用政府打包採購方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低——編者註)可能是一個消極的政策。
  藥價改革不能只有物價部門做,各相關部門形成合力才能使價格走上正常軌道。物價部門要有正確的導向,壓縮藥品的差額利潤;衛生部門應該努力幫助醫院控製成本提高質量,使醫生的勞動價值得到體現;醫保部門要提供合理的支付價格,醫保支付制度不僅是控費手段,還是使衛生資源配置發生變化、使病人向基層轉移建立合理診療秩序的強大杠桿。
  中國青年報:在控制醫療費用過快增長上,鎮江有什麼經驗?
  林楓:鎮江在1995年就實行過按均次費用付費,當年平均費用零增長。結果到1996年,門診工作量大幅度上升,住院工作量上升更快。醫療費用增幅超過改革前,而且帶來了醫療體系超負荷運轉,也增加了醫患矛盾。
  世界上幾乎所有的付費方式都在鎮江實踐過,我們栽過跟頭、吃過苦,很希望後來者不要重蹈覆轍。比如,按項目付費,費用跟著醫生筆頭走,醫療服務好但是費用控制差;總額控制付費,費用跟著指標走,費用控制好但是醫療服務差。應該按人頭付費,費用跟著病人走,跟著真正的醫療需求走,費用控制和醫療服務質量才都比較好。
  控費的核心應該是控成本,關鍵是刪除不必要的醫療行為。成本當然越低越好,但一定要有合理利潤,才能讓醫生有積極性,保障整個醫療體系良性運轉。醫保現在已經成了醫療費用主要支付者,當然有話語權。醫院和醫生永遠做醫保給錢的事,儘量不去做醫保不給錢的事,所以醫保支付制度的變革將推動醫生行為的變革。鎮江實行的總額預算下的按人頭付費,讓醫療資源下沉,引導病人往基層走,既方便了群眾,又可以降低費用,減輕了群眾的看病負擔。
  控費的最高境界是,讓人們少生病,遲生病,儘量不得大病。所以,鎮江現在在做防病,強調慢性病管理。醫保也在主動介入,我們給社區醫院的費用是按照服務打包支付。比如,高血壓管理中除了藥品費、檢查費外,大概有10%的基本醫療服務費,如果醫院能把藥品管理好,就節餘20%的費用,那麼收益就有30%。如果藥品多開10%,就會與醫療服務費相抵,就沒有收益。如果藥品多開20%就賠10%。鎮江的慢性病病人有自主選擇權,可以在任何社區醫院流動,醫生只有通過提高診療服務質量才能吸引更多的病人。還有,低保老人在社區醫院免費醫療,醫保救助基金也是按人頭打包支付給醫院。
  鎮江經驗就是,走穩步,不停步,年年有進步
  中國青年報:鎮江醫改已走過20年,有過什麼樣的殘酷教訓?您作為親歷者有什麼感觸?
  林楓:1994年鎮江剛進行醫保試點時,保障水平定得過高,門診和住院的個人負擔只有9.3%,而國際上一般認為個人負擔在20%左右為宜。當時那麼高保障的醫療制度,意味著極大的浪費。福利是不可逆的,往回走很痛苦,只能在做增量的同時調整結構慢慢調低,同時進行支付方式變革。
  現在我國醫保達到廣覆蓋之後,又面臨提高保障水平的難題,特別是低收入者保障水平難以提高,因為財力有限。所以,保基本要有優先程序,基本醫療要收縮範圍,強基層要優先解決,在基層解決問題費用總會比較低。醫保在初級階段應該保大病,中級階段要兼顧小病,高級階段以小病優先,把小病解決了才會省錢。要實現基本醫療衛生服務均等化,就要做到基本公共衛生服務免費,基本醫療服務大部分報銷,貧困人員基本醫療服務在基層免費。
  當然鎮江醫改也面臨很多挑戰。比如老齡化程度太高,醫保是單基數籌資,醫療費用是兩倍,多一個老人就會有3倍的基金負擔,所以要大力發展經濟,吸引年輕人到鎮江,不然這個體系很難運轉。我想鎮江的經驗教訓值得各地吸取,但改革試點不可能試出一個完美方案在全國推廣。改革就像戴著鐐銬跳舞,必須在法律賦予的權利範圍內改革,各地都可以有所作為。但地方試點不能拆舊建新,只能有機更新。不能改變所有不適應的法律規章,而構架一個全新的改革環境。
  中國青年報:2015年將是新一輪醫改的元年。您怎麼看?
  林楓:2015年是“十二五”醫改規劃的最後一年。在收官之年,我覺得應該好好盤點下,看看“十二五”規劃哪些東西沒有落實,為什麼沒有落實,然後好好規劃“十三五”醫改。
  改革不能太糾結,現在有些過度著力於文件的出台。醫改系統出文件最難,因為主體太多。實際上,政策永遠是次優方案,最優方案永遠出台不了。通過一個個次優方案,向著最優目標前進就是改革的進步。現在討論醫改很熱鬧,很多專家出來講話,有時候真覺得這麼多年不過是換了一幫人在說同樣的問題。上一輪醫改討論最激烈的時候,我就說過,要趕緊停止爭論行動起來。所有利益相關部門都要做出一些讓步,其實醫改操作的方法很多,關鍵是大家要往前走,為這個體系改善做一點事。我們鎮江的經驗就是,走穩步,不停步,年年有進步。
  中國青年報:在您看來,新一輪醫改的重點是什麼?
  林楓:改革一定是圍繞健康目標形成服務體系。我認為必須用健康中國引領衛生改革發展,人民健康是核心競爭力,“健康中國”應該上升為國家戰略。
  20年醫改看過來,很多問題都出在醫療服務體系連續性不夠上,甚至服務體系呈現“倒金字塔”結構。基層不強,逐級診療就無法形成。需方(病人)、供方(醫療機構)、保方(醫保)是一個鐵三角,改革不講這鐵三角,就是沒有抓住主要矛盾。錢從什麼地方來?誰來提供服務最合理?付費方式怎樣激勵績效?這是制度的關鍵。醫療衛生制度改革不管從什麼切入點切進去,都是在調整這三者關係,或者說建立三個機制,即籌資機制、支付機制、服務機制。所以改革的重點應該是重構醫療衛生服務體系。
  改革的難點就是凝聚共識,所有相關部門都要圍繞健康目標去行動。我經常說,向前一步是幸福——大家朝著醫改目標前進一步,老百姓才能享受健康幸福的生活。  (原標題:健康中國應該上升為國家戰略)
創作者介紹

我有壓力

frfydqsuusuav 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()